在门诊经常有患者询问:我能不能做微创手术?我的回答是根据你的情况决定。对于疾病诊断到治疗，特别是手术的计划有一套较为完整的思路，这就是术前评估与手术计划，这对于每个医师特别是肿瘤外科医师在治疗前必须面对的话题。本文就甲状腺手术进行简单叙述。
什么是甲状腺微创手术？
传统的开放手术在治疗的同时术后在颈部留下的疤痕，不同的人种情况不同，白人、黑人颈部疤痕基本可以忽略不计。而我们亚洲人种，颈部可能非常明显伴随患者终生，由于文化的不同，可能对患者造成较重的心理创伤。甲状腺肿瘤多发于中青年女性患者，亚洲妇女对“美容”或微创的甲状腺手术有着相当热切的需求。微创外科技术在过去的二十年里改变了外科实践,在胃肠外科、胸外科、泌尿外科中微创技术已被证明可预期达到与传统的手术方法相同的手术目的，而显著减少切口长度、疼痛和发病率。因此,这些技术已经在腹部、骨盆,和胸部手术取代了许多“开放”技术。微创技术在甲状腺、甲状旁腺和颈部手术中的应用进展速度慢得多，而且存在一定争议。但是，在东南亚随着甲状腺癌发病率的上升和病人的需求加速了内窥镜颈部手术的演进。
经过多年的发展，已经形成一系列的甲状腺“微创”手术方式，技术手段如MIVAT、SET、机器人手术等等，入路有颈部、腋下、乳晕、经口等等，全腔镜也有单孔、二孔、多孔等等；所以这一系列，让人眼花缭乱。有些是临床较广泛开展的，有些依然是试验性质的未被广泛承认甚至存在伦理问题。
微创手术一定优于传统手术吗?
尽管创新令人兴奋,但有一点很重要，就是创新要发生于一个合理的形式并且基于甲状腺手术目标的考量。多个角度的成本和益处，包括患者、外科医生、卫生保健系统,甚至社会,也必须加以考虑。创新使用新技术确实存在学习曲线,患者可能在这过程之中承受风险。
对甲状腺手术,有三个主要目标。
目标1:有效地治疗疾病
目标2:最小化手术的长期副作用并减少并发症
目标3:减少术后不适和疼痛
这些目标,显然最重要首要任务是有效地治疗疾病。对其他的两个目标的相对优先级会可能有一些争论,比如颈部本来和腹部、胸部不同，手术操作的腔隙都是在原有筋膜系统内甚至以外人工形成的，颈部以外的切口可能造成皮下创伤的面积远大于传统颈部开放手术，腔镜手术只是减少或消灭了颈部的疤痕；此外也存在手术彻底性、原有无菌手术造成污染、颈部以外疤痕或创伤重要性等等方面的争议等等。这种意见分歧甚至存在于医生之间和不同病人之间。
我们医院怎么进行个体化的选择？
随着腔镜技术的进步, 目前我院头颈外科早已完成相关腔镜技术的储备，可开展颈部以外入路的全腔镜手术以及颈部小切口的腔镜辅助手术（MIVAT），腔镜甲状腺手术得到广泛的开展。基于手术评估与手术计划的思路，我们对于不同性质不同分期不同个体的甲状腺肿瘤手术治疗有着完善有序的规划。
术前评估
确定患者需要手术后我们会继续完善一些术前检查与准备，甲状腺功能、肝肾功能、电解质、凝血功能、血常规、免疫、心电图、胸片、B超、CT等等一系列。对于怀疑恶性者可能还包括FNA、、MRI等。对于甲状腺恶性肿瘤还要确定术前病期（TNM，淋巴结分区）。对于有肺、心脏、脑血管、糖尿病等基础疾病的患者还需要结合系列检查综合评估。
手术计划
手术计划需要考虑以下一些内容：
1、手术范围，甲状腺切除多少，是部分还是腺叶还是全甲或次全?对于甲状腺癌需要考虑对于受侵犯的周围组织是否需要切除如周围肌肉等等?淋巴结是否需要清扫，清扫范围，VI区还是需要包括II-VI区都要清扫？清扫淋巴结清扫是采用何种方式？是不是需要保留颈侧的肌肉、神经、血管？等等。
2、切口或入路，是微创还是常规？采用颈部切口还是颈部以外切口?是颈部小切口还是常规切口？是下颈部弧形切口还是L型切口？这么多选项是不是让人很头晕？其实医师的思路是有方向性有优先顺序，必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。也就是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。这些考虑完之后，可能会留下一些选项可以根据患者的意愿进行选择。对于良性的较小的病灶，患者的选择最多，综合其他情况后可能可选择传统手术也可能可以选择微创腔镜手术（可能可以选颈部无疤痕的全腔镜也可以选胸骨切迹颈部小切口）；部分早期甲状腺癌患者也可谨慎选择颈部小切口的腔镜辅助手术；对于局部晚期或者颈部广泛转移侵犯的患者自然没有什么选择了，可能只能选择颈部弧形或者L型传统开放手术。
从我们的研究表明，经胸骨切迹入路腔镜辅助下甲状腺癌根治术可在严格掌握指征的前提下选择性的用于部分cN0的肿瘤最大径≤2cm、无外侵的cN0甲状腺乳头状癌。初步应用结果表明该术式与传统开放手术根治效果相同，具有较好的安全性和可行性。
进一步，我们也在部分伴有颈侧区淋巴结转移，淋巴结：<1.5cm,无外侵，无液化，N+淋巴结限于III、IV区的甲状腺癌患者中进行腔镜辅助下颈部淋巴结清扫术，将颈部的切口由传统的大L型切口缩小为类似于良性甲状腺手术的常规切口。取得了较为隐蔽的美容效果。
总之，尽管存在争议，甲状腺手术中腔镜技术的应用越来越多，临床治疗必然会在合适的情况下为患者提供安全成熟的个体化的选项。但是，必须强调，手术必然是考虑手术范围在先，然后才是切口与入路。首先必须优先保证手术安全、手术范围的暴露、手术的彻底性，而不是美观等其他要求。
